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Medicamentos - Plano de Saúde


Medicamentos - Plano de Saúde

A cada dia mais os medicamentos vêm tendo evolução tecnológica e, com isto, trazendo muito mais benefícios e segurança para o tratamento do paciente. Quando da prescrição do medicamento pelo médico e da solicitação para o plano de saúde, na grande maioria das vezes o paciente encontra dificuldades e recusa pelo plano de saúde em custear o medicamento para o seu tratamento. Na grande maioria dos casos, o medicamento é de alto custo e o paciente não tem condições de pagar pelo tratamento, motivo pelo qual o plano de saúde deve ser acionado. Caso você, consumidor, não sabe, é seu direito receber a cobertura do medicamento pelo plano de saúde, principalmente quando são de alto custo e estão atrelados a doenças como câncer, diabete, alergias severas como a dermatite atópica ou psoríase, Alzheimer, doenças auto imunes, TEA, cardiovasculares. Ufa! São tantas as comorbidades que poderia passar um dia só redigindo aqui! Resumidamente, se você tem uma problema de saúde, precisa de tratamento com medicamentos caros que não tem condições financeiras para custear, o seu plano de saúde é obrigado a fornecer toda a cobertura de medicamentos até o final do seu tratamento. Vamos citar aqui alguns desses medicamentos: Dupilumabe, saxenda, bomba de infusão de insulina dentre outros para tratamento de diabete, cannabidiol, medicamentos para a oestoporose, Exelon Patch para Alzheimer, Lenalidomida 10 mg (revlimid) – tratamento de mieloma múltiplo, tratamento ocular com Avastin, ranibizumabe, Lupus e doenças auto imunes, nintedanibe para fibrose muscular, Atenolol para o coração, dentre muitos outros medicamentos. Por que os planos de saúde negam a cobertura desses medicamentos? A negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento para o tratamento do paciente é considerada pelo Código de Defesa do Consumidor uma prática abusiva. Os principais argumentos para a negativa são: 1. Não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar); 2. O medicamento é usado em um tratamento de caráter experimental; 3. O plano não inclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, mas apenas em ambiente hospitalar. Todas essas negativas não se sustentam quando ingressamos com uma ação judicial e, dependendo do caso, ainda o paciente poderá requerer danos morais, perdas e danos, dentre outras reparações. O plano de saúde deve fornecer o medicamento de alto custo? Se o paciente possui uma prescrição médica para o seu tratamento SIM, o plano de saúde tem que fornecer o seu medicamento, independentemente se ele for de alto custo. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo pacificou a discussão, se o plano de saúde é ou não obrigado a fornecer o medicamento para o tratamento do paciente e, veja o que foi decidido: Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Portanto, assim como o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente deve ser custeado pelo plano de saúde, o medicamento de alto custo também. Vale saber que, quando falamos sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, não apenas a rede privada deve se responsabilizar pelo custeio dos remédios, mas também o SUS (Sistema Único de Saúde), no caso de pacientes que utilizam a rede pública. O que fazer diante da negativa do medicamento de alto custo? Você paciente, beneficiário de um plano de saúde ou mesmo sendo usuário dos serviços públicos de saúde é o único que não pode permitir a continuidade da conduta ilegal mantida pelas operadoras de planos de saúde. Entre em contato conosco para a resolução do seu problema com o apoio de um escritório especializado em causas da saúde.

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